Анкета онкобольного

Анкета

Фамилия, Имя, Отчество

Дата рождения

Телефон

Ваш пол

Мужской

Женский

Адрес проживания

Ваш вес в настоящий момент

Ваш рост в настоящий момент

Последний диагноз

Дата постановки диагноза

Жалобы в настоящий момент

Дополнительный сопутствующий диагноз и другие травмы, заболевания и/или инфекции в настоящий момент

Пройденное лечение

Список аптечных и альтернативных медикаментов получаемых в настоящий момент:

Проведенные операции

История проведенного лечения. Дата, метод, результаты

ОБЯЗАТЕЛЬНО: Вышлите на email info@dina-aschbach.de последнюю выписку и последние исследования – МРТ или КТ.

Заполняйте форму заказа или звоните.